南乐县医保局关于对南乐中医肛肠医院的行政处罚决定

南乐县医疗保障局

行政处罚决定书

乐医保处〔2024〕004号

　　当事人：南乐中医肛肠医院

　　统一社会信用代码：

　　法定代表人：郭麦申  证件类型：身份证

　　证件号码：

　　地址：南乐县南大街路西

　　2024年3月4日，濮阳市医疗保障局组成检查组对南乐中医肛肠医院进行了检查，发现2022年1月1日至2023年12月31日期间该院存在重复收费、过度医疗、限制性药品行为，共涉及总金额994350.57元，违规医保基金693569.19元。2024年6月26日，我局收到濮阳市医疗保障局移交的南乐中医肛肠医院检查情况相关材料，因该医院存在超标准收费、过度医疗、限制性药品行为造成医保基金损失，我局于2024年7月17日予以立案调查。

　　2024年7月31日，我局执法人员晁路宽、李焕玲依法对南乐中医肛肠医院法定代表人和主要负责人郭麦申进行了询问调查，据调查，发现南乐中医肛肠医院2022年1月1日至2023年12月31日期间该院存在重复收费、过度医疗、限制性药品行为，共涉及违规医保基金693569.19元（其中职工违规医保基金67047.11元，城乡居民违规医保基金626522.08元）。

　　2024年7月30日，本案调查终结，本案自立案调查以来，调查程序均按法律规定进行，程序合法，通过调查取证，所有证据相互印证，南乐中医肛肠医院超标准收费、过度医疗、限制性药品违规问题造成医保基金损失的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　1、南乐中医肛肠医院的《医疗机构执业许可证》和《民办非企业单位登记证书》复印件、法定代表人和主要负责人的身份证复印件；

　　2、询问调查笔录一份；

　　3、濮阳市医疗保障基金检查情况反馈表、违规项目明细及相关病历。

　　南乐中医肛肠医院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务费；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，根据当事人违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据， 参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二项：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚实施细则第5条，从重处罚:“造成医保基金损失占检查处理周期医保 基金支付额2% 以上，且未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门约谈有关负责人,责令退回,并处造成损失金额2 倍的罚款。拒不改正的或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1 年以下涉及医保基金使用的医药服务”之规定，将该医院的违规行为确定为从重处罚。

　　对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：我局执法人员于2024年8月30日向当事人南乐中医肛肠医院送达了《南乐县医疗保障局行政处罚事先告知书》（乐医保罚告字〔2024〕第004号），依法告知当事人已查明的违法事实和拟作出行政处罚的理由、依据，同时告知当事人依法享有陈述、申辩以及要求举行听证的权利。当事人在法定的期限内未提出陈述、申辩意见，未要求听证。

　　根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准使用办法》的规定，本机关决定责令你单位退回违规使用的医保基金693569.19元，改正上述违法行为、约谈相关负责人，并作出如下行政处罚：

　　给予该医院违规医疗保障基金的2倍罚款：计1387138.38元。

　　南乐中医肛肠医院应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至银行：濮阳市南乐县农村信用合作联社营业部，户名：南乐县非税收入集中汇缴专户，或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

　　当事人如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向南乐县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向南乐县人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

　　南乐县医疗保障局

　　2024年9月19日