南乐县医保局关于对南乐近德固乡卫生院的行政处罚决定

南乐县医疗保障局

行政处罚决定书

乐医保处〔2024〕014号

　　当事人：南乐县近德固乡卫生院

　　统一社会信用代码：

　　法定代表人：毛常欣  证件类型：身份证

　　证件号码：

　　地址：近德固乡王村北

　　2024年7月3日，根据全市规范使用医保基金“利剑行动”工作方案要求，按照属地管理原则，我局在集中检查中发现2021年1月1日至2023年12月31日期间该院存在过度检查、重复收费违规问题的行为，共涉及违规金额30002.5元。因该医院过度检查、重复收费行为造成医保基金损失，我局于2024年9月6日予以立案调查。

　　2024年9月13日，我局执法人员依法对该医院法定代表人和主要负责人毛常欣进行了询问调查，据调查，该医院2021年1月1日至2023年12月31日期间存在过度检查、重复收费违规行为，共涉及统筹基金22719.7元，其中城镇职工违规统筹基金93.39元，城乡居民违规统筹基金22626.31元；2021年5月1日至2023年12月31日，涉及违规金额24055.5元，违规统筹基金18217.23元。

　　2024年10月18日，本案调查终结，本案自立案调查以来，调查程序均按法律规定进行，程序合法，通过调查取证，所有证据相互印证，该医院过度检查、重复收费违规问题造成医保基金损失的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　该医院的《医疗机构执业许可证》和《事业单位法人证书》复印件、法定代表人和主要负责人的身份证复印件；

　　2、询问调查笔录一份；

　　3、濮阳市医疗保障基金检查情况反馈表、违规金额汇总表及明细；

　　4、2022年至2023年住院汇总表；

　　5、南乐县定点医疗机构2021年至2023年住院统筹报销明细表。

　　6、2021年5月1日之前及2021年5月1日之后的违规汇总表。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务费；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，根据当事人违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二项、第二款、第四条等相关规定，当事人的违法行为确定为一般处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日起施行，根据“法不溯及既往”原则，对2021年5月1日前实施的该行为造成的基金损失4502.47元，依据《定点医疗机构服务协议》予以追回，不作行政处罚。

　　对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：我局执法人员于2024年11月4日向当事人南乐县近德固乡卫生院送达了《南乐县医疗保障局行政处罚事先告知书》（乐医保罚告字〔2024〕第014号），依法告知当事人已查明的违法事实和拟作出行政处罚的理由、依据，同时告知当事人依法享有陈述、申辩以及要求举行听证的权利。当事人在法定的期限内未提出陈述、申辩意见，未要求听证。

　　根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务费；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二项、第二款、第四条“不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。”等相关规定，本机关决定责令你单位改正上述违法行为，约谈相关负责人，退回违规使用的医疗保障基金22719.7元，并作出如下行政处罚：

　　1、处违规医疗保障基金1.5倍罚款，计27325.85元。

　　南乐县近德固乡卫生院应当自收到本决定书之日起15日内将罚款合计人民币贰万柒仟叁佰贰拾伍元捌角伍分（27325.85）缴纳至银行：濮阳市南乐县农村信用合作联社营业部，户名：南乐县非税收入集中汇缴专户，或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

　　当事人如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向南乐县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向南乐县人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

　　南乐县医疗保障局

　　2024年11月14日